腫瘤科醫生專訪：免疫治療的未來與展望

免疫治療在腫瘤科的發展歷程

在過去數十年間，腫瘤治療的典範經歷了深刻的轉移。傳統上，癌症治療主要圍繞著三大支柱：手術切除、化學治療與放射治療。這些方法雖然在許多情況下有效，但其作用機制往往是「無差別攻擊」，在殺死癌細胞的同時，也會對正常細胞造成顯著損傷，導致患者承受嚴重的副作用。腫瘤科醫生在臨床上面對的，常常是療效與毒性之間的艱難平衡。然而，隨著對人體免疫系統與癌症之間複雜互動的理解日益加深，一種全新的治療哲學——免疫治療——應運而生，它並非直接攻擊腫瘤，而是致力於「喚醒」或「增強」患者自身的免疫系統，使其能夠識別並摧毀癌細胞。

從傳統治療到免疫治療的轉變，並非一蹴而就。早期，科學家觀察到極少數癌症患者會出現腫瘤自發性消退的現象，這暗示了免疫系統可能在其中扮演關鍵角色。二十世紀末，干擾素、介白素等免疫調節劑開始用於治療某些癌症，如黑色素瘤和腎細胞癌，可視為免疫治療的初步嘗試。然而，真正的革命性突破發生在21世紀。2011年，首個免疫檢查點抑制劑（針對CTLA-4）獲美國FDA批准用於治療晚期黑色素瘤，標誌著現代免疫治療時代的開啟。隨後，針對PD-1/PD-L1通路的抑制劑相繼問世，並在肺癌、肝癌、頭頸癌、膀胱癌等多種實體腫瘤中展現出驚人療效，徹底改變了許多晚期癌症的治療格局。這些藥物讓部分對化療無效的患者獲得了長期生存甚至臨床治癒的可能，這是腫瘤學史上里程碑式的成就。

免疫治療的重要里程碑不僅限於檢查點抑制劑。CAR-T細胞療法的成功是另一個劃時代的突破。這是一種「活體藥物」，通過提取患者的T細胞，在體外進行基因工程改造，使其表達能夠特異性識別癌細胞的嵌合抗原受體（CAR），再回輸到患者體內，從而精準殺傷腫瘤。2017年，兩種CAR-T細胞療法先後獲批用於治療特定類型的復發或難治性B細胞急性淋巴性白血病和瀰漫性大B細胞淋巴瘤，為血液腫瘤患者帶來了新的希望。這些里程碑事件，讓全球的腫瘤科醫生見證了免疫系統被成功「武裝」起來對抗癌症的強大潛力，也為後續更廣泛的研究與應用鋪平了道路。

目前免疫治療面臨的挑戰

儘管免疫治療取得了顯著成功，但作為一項仍在快速發展中的尖端科技，它在臨床實踐中仍面臨諸多挑戰，這些是腫瘤科醫生每日必須面對的現實問題。

反應率的限制

首先，免疫治療並非對所有患者都有效。以目前應用最廣泛的PD-1/PD-L1抑制劑為例，其單藥治療在大多數實體腫瘤中的客觀反應率（即腫瘤明顯縮小的患者比例）通常在15%至30%之間，雖然其中部分反應者能獲得長期效益，但這也意味著有相當大比例的患者無法從中受益。例如，根據香港醫院管理局轄下癌症資料統計中心的過往數據，晚期非小細胞肺癌患者使用免疫檢查點抑制劑，其反應率因PD-L1表達水平等因素而異。這促使研究人員和腫瘤科醫生積極尋找能夠預測療效的生物標記物（如腫瘤突變負荷、微衛星不穩定性等），並探索將免疫治療與化療、放療、靶向治療或其他免疫藥物聯合使用的策略，以期提高反應率。

免疫相關不良反應的管理

其次，免疫治療可能引發獨特的副作用，稱為免疫相關不良事件（irAEs）。由於治療激活了全身的免疫系統，它可能錯誤地攻擊正常的器官和組織，導致如皮疹、結腸炎、肝炎、肺炎、內分泌腺體功能異常（如甲狀腺炎、垂體炎）等一系列問題。這些不良反應可能發生在治療過程中的任何時間，甚至治療結束後，其嚴重程度從輕微到危及生命不等。因此，腫瘤科醫生必須具備識別和管理這些副作用的專業知識。及時的診斷、必要時使用類固醇或其他免疫抑制劑進行干預，是確保患者安全的關鍵。這對醫患溝通和患者教育提出了更高要求。

治療費用的考量

最後，高昂的治療費用是一個全球性的現實挑戰。免疫治療藥物，特別是新型的細胞療法，研發和生產成本極高，導致藥價昂貴。以香港為例，一個療程的免疫檢查點抑制劑花費可能高達數萬至數十萬港元，而CAR-T細胞療法的費用更是可能超過百萬港元。雖然香港的公立醫院系統和部分醫療保險計劃能提供一定程度的資助，但對許多家庭而言，這仍然是沉重的經濟負擔。這引發了關於醫療資源公平分配和藥物可及性的深刻討論，腫瘤科醫生在制定治療方案時，除了考慮療效，也必須將患者的經濟狀況納入綜合評估。

未來免疫治療的發展方向

面對當前挑戰，全球的研究人員與腫瘤科醫生正將目光投向未來，致力於開發更有效、更安全、更精準的下一代免疫治療策略。

開發新型免疫治療策略

除了優化現有的檢查點抑制劑，科學家正在探索多種新興平台。細胞療法方面，除了CAR-T在血液腫瘤的成功，研究正擴展至實體腫瘤，並開發如TCR-T細胞、自然殺手（NK）細胞、巨噬細胞療法等新技術。溶瘤病毒是另一個令人興奮的方向，這類經過基因改造的病毒能夠選擇性地在癌細胞內複製並將其裂解，同時釋放腫瘤抗原，進一步激發全身性的抗腫瘤免疫反應。此外，雙特異性抗體（能同時結合T細胞和腫瘤細胞）、癌症疫苗（治療性疫苗）、以及調節腫瘤微環境的藥物等，都是未來發展的重點。這些策略旨在從不同角度破解腫瘤的免疫逃逸機制。

個體化免疫治療：針對不同患者的腫瘤特徵制定治療方案

「精準醫療」的理念在免疫治療領域日益重要。未來的趨勢是根據每位患者獨特的腫瘤基因組學、免疫微環境特徵和生物標記物譜，來量身定制治療方案。例如，通過基因檢測識別出具有高腫瘤突變負荷或特定基因突變（如錯配修復缺陷）的患者，他們更可能從免疫治療中獲益。同時，利用液體活檢技術動態監測治療過程中的循環腫瘤DNA，可以早期評估療效和預測耐藥。腫瘤科醫生將越來越多地依賴這些分子層面的信息，為患者選擇最合適的免疫治療藥物或組合，實現真正的「一人一策」。

利用人工智能 (AI) 輔助免疫治療的研發

人工智能正在重塑藥物研發和臨床決策。在免疫治療領域，AI可以發揮巨大潛力：

• 新抗原預測： 通過分析腫瘤的基因測序數據，AI算法可以更準確地預測哪些腫瘤突變會產生能被免疫系統識別的「新抗原」，從而指導個體化癌症疫苗的設計。
• 療效預測模型： 整合臨床、影像、病理和基因組大數據，AI可以幫助建立更精準的模型，預測患者對特定免疫治療的反應概率和生存預後。
• 不良反應監測： AI可以分析電子病歷和患者報告的數據，早期識別免疫相關不良事件的模式，發出預警。
• 藥物發現： AI能加速新型免疫治療靶點的發現和候選藥物的篩選過程。

這些技術的應用，將使腫瘤科醫生的決策更加數據驅動和智能化。

腫瘤科醫生對患者的建議

在免疫治療的旅程中，患者並非被動的接受者，而是與醫療團隊並肩作戰的夥伴。作為腫瘤科醫生，我們對患者有以下幾點核心建議：

積極參與治療決策： 現代癌症治療，尤其是免疫治療，選擇多元且信息複雜。患者應主動了解自己的病情、可能的治療選項（包括免疫治療的原理、潛在效益與風險）、以及最新的臨床試驗機會。不要害怕提問，例如：「我的腫瘤類型適合免疫治療嗎？」、「有哪些生物標記物測試可以幫助決定？」、「治療的大致費用和資助方案如何？」。只有充分知情，才能與醫生共同做出最符合個人價值觀和生活品質要求的決定。

與醫療團隊充分溝通： 建立開放、坦誠的醫患溝通渠道至關重要。除了主治腫瘤科醫生，護士、藥劑師、營養師、心理輔導師都是團隊的重要成員。治療期間，任何身體上的新變化，無論多麼細微（如持續的疲勞、輕微皮疹、腹瀉、咳嗽、氣短等），都應及時向團隊報告，這可能是管理免疫相關不良反應的早期線索。同時，也應坦誠溝通自己的心理壓力、經濟顧慮和家庭支持情況，讓團隊能提供全方位的協助。

保持樂觀心態： 面對癌症診斷，產生焦慮、恐懼等情緒是正常的。然而，越來越多的證據表明，積極的心態有助於提升生活品質，並可能對治療耐受性和整體預後產生積極影響。這並非要求患者盲目樂觀，而是鼓勵他們在專業心理支持（如有需要）下，找到與疾病共處的內在力量。可以通過與家人朋友交流、參與病友支持團體、培養興趣愛好、進行適量運動（在醫生許可下）等方式來維持心理健康。請記住，免疫治療是一場「馬拉松」，而非「短跑」，需要耐心與毅力。

免疫治療的倫理考量

隨著免疫治療的快速發展，一系列倫理問題也隨之浮現，需要社會、醫療界和政策制定者共同深思。

治療資源的分配

如前所述，免疫治療費用高昂，這在公共醫療體系中引發了關於資源分配的公平性難題。當資源有限時，應如何確定優先使用這些昂貴療法的患者群體？是基於療效預測（誰最可能受益），還是基於疾病的嚴重程度，或是其他社會價值標準？在香港，藥物納入醫院管理局的藥物名冊和關愛基金醫療援助項目需要經過嚴格的藥物經濟學評估。腫瘤科醫生在臨床實踐中，有時會面臨醫學理想與經濟現實之間的張力。這呼籲需要更完善的藥物資助政策、藥價談判機制，以及推動本土生物科技研發以降低長期成本。

知情同意的原則

免疫治療，特別是像CAR-T這樣的尖端細胞療法，其長期效果和潛在的未知風險仍在觀察中。這對「知情同意」過程提出了更高要求。腫瘤科醫生有責任以患者能理解的方式，詳細解釋治療的機制、已知的療效數據、可能發生的嚴重甚至罕見副作用、以及替代治療方案。對於參與臨床試驗的患者，這一點尤為重要。知情同意不僅是一份文件的簽署，更應是一個持續的溝通和教育過程，確保患者在充分理解的前提下自主做出選擇。

免疫治療的未來充滿希望，腫瘤科醫生將持續努力，為患者帶來更多治療選擇

回顧過去十餘年，免疫治療已經從一個充滿潛力的科學概念，發展成為腫瘤學實踐中不可或缺的支柱之一。它讓許多晚期癌症從「絕症」轉變為一種可能被長期控制、甚至治癒的慢性病，重塑了無數患者和家庭的命運。儘管前路仍有挑戰——如何讓更多患者受益、如何管理獨特副作用、如何讓治療更加可及——但發展的方向是清晰且充滿希望的。

未來的腫瘤治療，將越來越趨向於免疫治療與其他療法（化療、放療、靶向治療）的智慧型組合，並深度融合基因檢測、人工智能等科技，實現高度個體化。腫瘤科醫生的角色也在進化，我們不僅是治療方案的執行者，更是整合多學科信息、引導患者穿越複雜治療迷宮的導航者與夥伴。我們見證著這個領域日新月異的進步，並懷著堅定的信念持續學習與努力。目標始終如一：為每一位面對癌症挑戰的患者，帶來更多、更好、更貼近其個人需求的治療選擇，點亮生命的希望之光。這場利用人體自身力量對抗癌症的革命，才剛剛開始，其未來藍圖令人無比期待。