产褥期抑郁症

　　产褥期抑郁症（PPD）是指产妇在分娩后出现抑郁症状，产褥期精神综合征中最常见的一种类型，多在产后2周发病，产后4～6周症状明显。分娩后12个月内是妇女一生中发生精神疾病的高危时期，产后前3个月发生率比后9个月高，本病在欧美发病率为3.5%～33%，我国这方面的资料不多见，有报道发病率为3.8%～18.48%，其发病率报道不一，通常需要治疗。

　　产褥期抑郁症，中医学中以精神障碍中的主证命名，有称之为“产后发狂”、“产后癫狂”、“产后乍见鬼神”、“产后忧郁”等，表现为产后妇人精神抑郁，沉默寡言，情志烦乱，哭笑无常，呵欠频作，甚则登高而歌，弃衣而走，打人毁物，谩骂不识亲疏。此病最早见于《诸病源候论》，嗣后妇科著作均有所论述。本病若不及时治疗，产妇可出现自杀倾向，或伤害婴儿，影响夫妻关系，或整个家庭，应当予以重视。

　　【病因病理与病机】

　　产褥期抑郁症的原因多因体质虚弱，产时失血耗气，阴血亏虚，血不养心，心神失养；或素性抑郁，产后气血亏虚，血虚肝木失养，肝失藏血，血不舍魂，则魂不守舍；或过度忧愁思虑，损伤心脾；或产后元气本亏，再因劳倦，气虚无力运血，败血滞留成瘀，败血攻心发为本病，所以本病的发生，第一是体质虚弱，气血不足，心肝肾的内质亏乏；第二是精神情志因素，以及紧张思虑过度等因素的不断刺激；第三是内在的败血成瘀，瘀攻于心。正如《万氏女科》曰：“产后虚弱，败血停积，闭于心窍，神志不能明了，故多昏困。”又云：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡卧不安，言语失度。”《普济方·妇人产后诸疾门》中亦有“夫人忧愁思虑则伤心，心虚故邪从之。新产之人，内亡津液，而血虚气弱，使人精神昏乱，言语错谬，恍惚不宁，甚者变狂癫之证。”在最早的《诸病源候论》中认为“产后气血俱虚，受风邪入并于阴则癫……邪入并阳则狂。”《陈素庵妇科补解》中对产后乍见鬼神的机理认为：“乍见鬼神，由心血虚而邪干之也，所谓邪者，败血也，痰也，火也。血与痰有形，而火无形，无形之火能载有形之痰与血而上奔，有形之痰血能随无形之火而上逆；血，水类，血虚则不能制火而上炎，痰随火涌，火上行则瘀血随之而冲入心，是以心神恍惚怖畏，如见鬼神也。”这说明在产后阴亏虚的前提下，心肝失养，不仅心神不宁，而且气火偏旺，火旺则能炼液成痰，痰火上扰心神，如若兼血瘀则病证更为复杂和顽固。

　　西医学认为产后抑郁症的病因不明，可能是多因素作用的结果，产后内分泌环境的变化和社会心理因素与本症的发生可能有关。

　　1．社会因素　包括家庭类型、经济收入、年龄及受教育程度。

　　2．心理因素　产后抑郁症多见于以自我为中心或成熟度不够、敏感、固执、好强、社交能力不良、与人相处不融洽等个性特点的人群。

　　3．产前和产时因素　孕期夫妻关系、分娩时医务人员的态度、丈夫企盼生男孩的程度及孕妇孕期听课次数、孕期焦虑情绪及抑郁情绪等7个因素与产后抑郁症发生的关系最密切。

　　4．遗传因素　遗传因素是精神障碍的潜在因素，产后抑郁症患者家族中，单、双相情感障碍的发病率均较高。

　　5．躯体因素和既往因素　临床实践证明，患有内科合并症的孕产妇如甲状腺功能减退、糖尿病、先兆子痫、器官的病理性改变等，常因巨大的精神压力而变得心理脆弱，容易患抑郁症。

　　6．内分泌因素　①血浆内啡肽及5-羟色胺水平变化，与产后抑郁症的发病密切相关。②雌、孕激素水平变化与产后抑郁症的发生有关。产后低雌激素、高孕酮可能是产后抑郁症发病原因之一。③甲状腺素与甲状腺抗体异常。④肾上腺皮质功能显著变化。

　　此外，有学者认为炎性反应系统的激活参与了产后心绪不良（PB）的发病机制。

　　【诊断】

　　（一）临床表现

　　产后4周内出现情绪低落，伤心，流泪，且呈昼夜变化的趋势，即夜间加重；尚有内疚、焦虑，易怒，食欲减退，睡眠障碍，易疲劳，处理事情的能力低下，不能履行做母亲的职责等，甚则发为狂躁，癫狂等。

　　（二）检查

　　应常规作如下检查，以排除由于垂体、甲状腺低功能及激素水平低下所致。①垂体功能检查；②甲状腺功能检查；③血常规检查；④雌激素水平测定。

　　（三）明确诊断

　　通过以上检查排除上述疾病，根据产后4周内出现下列5项或5项以上的症状，其中必须具备下列1、2两项，可明确诊断。

　　1．情绪抑郁。

　　2．对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。

　　3．体重显著下降或增加。

　　4．失眠或睡眠过度。

　　5．精神运动性兴奋或阻滞。

　　6．疲劳或乏力。

　　7．遇事皆感毫无意义或自罪感。

　　8．思维力减退或注意力涣散。

　　9．反复出现死亡想法。

　　【鉴别诊断】

　　（1）产后神经衰弱　主要表现为失眠、多梦、记忆力下降及乏力等，经充分休息，可较快恢复。

　　（2）产后胃肠神经功能紊乱　精神紧张后多有腹泻，可伴有乏力、出汗等症状，但无其他精神活动异常。

　　（3）产母抑郁　从开始分娩至产褥第7天所出现的一过性哭泣或忧郁状态，约占产妇的50%～70%，以产后3日内发病最多，又称“三日闷”，病程短，病情轻，发病率高。

　　【辨证论治】

　　本病确诊后大多需要治疗，中药治疗着重养血安神，疏肝理气，按其偏血虚或肝郁的不同而有所侧重，如兼夹痰火或血瘀证，还当分别兼顾。必要时中西医结合治疗，及时控制病情。另外心理治疗亦是十分重要的，在药物治疗的同时，辅以必要的心理疏导，增强患者的自信心，解除致病的心理因素，是治愈本病的基础。

　　本病的主要证型，分为心脾两虚证与肝郁脾虚证，兼夹证型有痰火、血瘀二者，治疗上着重在心肝，安定神魂，或清火化痰，活血化瘀宁心等调治之。

　　【经验方与中成药】

　　1．天王补心丹（《世医得效方》）功效滋阴养血，补心安神。口服，l丸，每日2次。用于产后阴血亏虚型产褥期抑郁症。

　　2．柏子仁散（《证治准绳》）。用白羊心一个煎汤，每日15g柏子仁散入羊心汤煎煮，去滓，不拘时温服。治产后败血挟邪攻心的产褥期抑郁症。

　　【西医治疗】

　　应用抗抑郁症药，以不进入乳汁为佳。

　　1．氟西汀　每日20mg，分1～2次口服。属于美国食品药品管理局分类中的B类，不通过乳汁分泌或很少，对新生儿影响很少。

　　2．舍曲林　每日50mg，1次口服，数周后可增加至每日100～200mg，但在服药期间不赞成母乳喂养。

　　3．阿米替林片　每日50mg，分2次口服，逐渐增至一日150～250mg，一日3次，最大剂量每日不超过300mg，维持量一日50～150mg。哺乳期妇女使用期间应停止哺乳。

　　【医嘱】

　　1．加强围生期保健，减轻孕妇对妊娠分娩的紧张情绪。对有精神疾患家族史的孕妇，应给予更多的关爱。对于有不良孕产史的产妇，应向她们说明产生的原因，鼓励她们增加自信心。

　　2．引导患者舒畅情志，针对患者的个性特征给予个体化的心理疏导，解除致病的心理因素，提高患者的自我价值意识。

　　3．饮食调摄

　　（1）饮食宜清淡且富有营养，忌食辛辣刺激、油炸炙煿之品。

　　（2）可选用下列食物常食：

　　①鱼肉类：淡水鱼、鸭肉、牡蛎肉、黄鱼、猪心、鹌鹑蛋；

　　②水果：香蕉、葡萄、柚、苹果、樱桃、橙汁、龙眼肉、桑椹、大枣；

　　③蔬菜：菠菜、金针菇、马铃薯、芹菜、南瓜、莲子；

　　④菇类：蘑菇、灵芝、黑木耳、银耳；

　　⑤主食：小米、牛奶、全麦面包、小麦、糯米。

　　【临床体会】

　　产褥期抑郁症亦包括中医学中的“产后发狂”、“产后癫狂”、“产后乍见鬼神”等病证在内。产褥期精神障碍以发病急，症状经过多样性为其特点，多有先驱症状，如失眠、焦躁不安、忧郁、悲哀、易激动、头痛困惑等。可有一过性精神错乱，或谵妄状态。进而入于抑郁状态者多见，躁狂状态少见，也有表现为幻觉妄想型。据西医学分类精障碍从临床表现可分为以下四种类型：

　　1．忧郁淡漠型　本型最为多见，多发生在产后一周。初起言语迟缓，反应迟钝，情绪低落，抑郁，焦虑和激动，有自卑感，无故悲伤落泪，失眠，或可出现言行减少，嗜睡无力，与中医学中的“脏躁”相一致。

　　2．狂躁兴奋型　本型较少见，多表现为情绪高昂，焦躁不安易怒，思维错乱，言行增多，夸张，也有打人毁物者，甚则弃衣而走，登高而歌，此即中医学中的“产后癫狂”。

　　3．神经证型　表现为失眠、头痛、眩晕、疲乏无力，食欲不振，腹泻等植物神经功能紊乱证。类似于中医学中“产后失眠”，“产后头痛”等病证。

　　4．幻觉妄想型　思想紊乱，情绪淡漠，语言杂乱，行为孤僻，有各种幻想及妄想，思维抽象，违反逻辑，且有打人毁物，自杀等冲动行为，但仅短暂为之，长期内处于幻想或妄想之间，喜欢孤独。

　　师伯夏桂成认为，在处理产褥期抑郁症时应注意以下几个方面。

　　1．心理疗法

　　分娩本身与产后精神疾病发生有关。本病患者多在孕期或分娩时有重大精神创伤史，因缺乏早期关注，或产后加重其负担而导致产后精神失常。精神疾病的治疗主要是矫正其病态心理，因此心理治疗是基本疗法之一。医生应和患者建立良好的关系，取得患者的信任，解除患者的心理负担，给患者创造良好的生活环境，使患者心情舒畅，精神愉快，促进身心早日康复。在心理疏导的过程中，还必须查找原因，解决一些实际问题，才能有助于疾病治愈。

　　2．中西医结合，针药并用

　　导致产褥期精神障碍的病因多种多样，包括心理因素、产褥感染的毒性反应、难产、失血过多、产后垂体和甲状腺功能低下等，因此在治疗上针对病因和临床特点，采用中西医结合方法较为理想。

　　（1）忧郁状态　属于中医气郁痰阻型。常选用逍遥散合温胆汤，药用制半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、炒枳实、石菖蒲、广郁金、炒柴胡、胆星、炒枣仁、炙远志等。西药应用多虑平、安定、谷维素等合治之。

　　（2）狂躁兴奋状态　属于中医痰火扰心型。一般用生铁落饮加味，药用生铁落（包煎）15～30g，天冬、麦冬各9g，浙贝母6g，陈胆星10g，化橘红6g，炙远志、石菖蒲各10g，茯苓神各12g，钩藤（后下）15～30g，丹参15g，朱砂（冲服）0.5g，同时可兼服礞石滚痰丸、琥珀抱龙丸以治之。西药可用氯丙嗪、奋乃静等促进睡眠。

　　（3）神经症状态　属于中医肝郁脾虚型。中药用越鞠丸或逍遥散等。西药可选用谷维素、安定等。

　　（4）错乱-谵妄状态　常并发于产褥感染后，属中医瘀血乘心，常选用癫狂梦醒汤，具体用药见前辨证论治项。此时要注意两种情况：一是盆腔炎，热毒犯于心包者，一般有高热，神昏，谵语，可用清营汤合牛黄清心丸；二是蓄血证，可用下瘀血汤，药用大黄、蟅虫、桃仁等。

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