ACOG产后疼痛管理
- Ishara
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- 2021/09/14
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- 41
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- 綜合
摘要：疼痛和疲劳是产妇产后早期最常见的问题。疼痛会影响产妇照顾自己和婴儿的能力。未经治疗的疼痛与阿片类药物使用增加、产后抑郁和发展为慢性疼痛有关。药物治疗和非药物治疗是产后疼痛管理的重要组成部分。由于81%的美国产妇在产后期间开始母乳喂养，因此必须考虑所有处方药对母婴双方的药物不良反应。不同种类镇痛药物具有不同的镇痛作用机制。如果应用阿片类药物，则应使用联合、阶梯性方案，以使阿片类药物使用剂量最低。鉴于阿片类药物代谢的个体差异，以及可待因的快速代谢对产妇和新生儿产生不良影响的风险，对服用阿片类药物的产妇而言，必须严密监测婴儿的过度镇静和其他不良反应。尽管美国食品和药物管理局（FDA）的建议强调，对所有患者进行阿片类药物作用和副作用的提前指导是非常必要的，但妇产科医生和其他产科护理人员应确保本指南的应用不会干扰产后期间的疼痛控制或母乳喂养。对于阿片类药物滥用、患有慢性疼痛以及正在使用可能增加镇静作用的其他药物或物质的产妇，在处理产后疼痛方面需要给予额外的帮助。
美国妇产科学会提出以下建议：
1. 疼痛会影响产妇照顾自己和婴儿的能力。药物治疗和非药物治疗是产后疼痛管理的重要组成部分。
2. 由于产后早期疼痛的类型和强度不同，以及产妇的担心，剖宫产后每300名使用阿片类药物产妇中，会有1人发展为阿片类药物长期使用者。因此，采用联合用药的阶梯性方案可以使妇产科医生和其他产科护理人员，在产后有效地为产妇提供个体化的疼痛管理。
3. 对于术后剖宫产疼痛，标准化的口服和肠外镇痛药物包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAID)、阿片类以及阿片类与对乙酰氨基酚或NSAID的复方合剂。
4. 当神经轴性阿片类和非阿片类药物联合镇痛效果欠佳时，应保留肠外或口服阿片类药物镇痛。
5. 产后出院时，适宜的阿片类处方可以优化疼痛控制，同时减少未使用阿片类药物的数量。
6. 如果含有可待因的药物作为产后疼痛管理的选择，则应与其他家庭成员一起，进行药物利弊的宣教，以及有关新生儿中毒征象的教育。
7. 无论选择何种药物，需建议服用阿片类镇痛药的产妇，了解产妇和母乳喂养的新生儿患中枢神经系统抑制的风险。阿片类处方的使用时间应限制在治疗急性疼痛的最短合理疗程内。
引言
疼痛和疲劳是产妇在产后早期最常见的问题。疼痛会影响产妇照顾自己和婴儿的能力。未经治疗的疼痛与阿片类药物使用增加、产后抑郁和发展为慢性疼痛有关(1)。采用阶梯性、联合(即使用两种或两种以上具有不同作用机制的镇痛药物)镇痛方案，可以使妇产科医生和其他产科护理人员有效地为产后产妇提供个体化的疼痛管理。这一点很重要，因为产妇在产后早期所经历的疼痛类型和强度不同，以及担心，剖宫产后每300名使用阿片类药物产妇中，会有1人发展为阿片类药物长期使用者(2)。药物治疗和非药物治疗是产后疼痛管理的重要组成部分。由于81%的美国产妇在产后期间开始母乳喂养，必须考虑所有处方药对母婴发育不良的药物影响(3)。
阶梯性、联合用药镇痛方案
1986年，世界卫生组织(WHO)推出了一种阶梯性镇痛方案以用于治疗癌症疼痛。这种三阶梯方法第一次尝试通过与疼痛严重程度相匹配的镇痛效果来治疗疼痛(4)。这一方法也适用于产后疼痛的管理。第一阶段包括非阿片类镇痛药(如对乙酰氨基酚或NSAID)，第二阶段加入弱阿片类药物(如可待因、氢考酮、羟考酮、曲马多、口服吗啡)，第三阶段包括更强的阿片类药物(如肠外吗啡、氢吗啡酮、芬太尼)。阿片类在药物动力学效应方面存在差异，如半衰期、活性代谢物和非活性代谢物。考虑到这些药动学特性，当用第一阶段非阿片类药物无法充分镇痛时，更弱的、短效的阿片类药物是首选的下一步选择。
WHO的镇痛药物阶梯在治疗癌症相关疼痛方面是有效的。尽管缺乏有效治疗急性非癌症疼痛的有力证据，但还是被广泛用作治疗非癌症疼痛的指导 (5)。尽管如此，WHO镇痛药物阶梯的基本原则仍可能作为产后疼痛管理的用药大纲，因此只有在必要时才能使用阿片类药物。
自从WHO引入镇痛药物阶梯以来，人们对疼痛的生理机制有了更好的了解，治疗疼痛的新药物和新技术也已经出现。众所周知，疼痛是多因素的(5)。故联合镇痛使用具有不同的作用机制的镇痛药物，从而增强了镇痛作用。如果包括阿片类，阶段性联合用药方案也会使阿片类用药量更低 (6，7)。同样，剖宫产术后进行多学科康复方案可能有助于缩短住院时间(8)。剖宫产术后管理的恢复方案中常见的三个组成部分是：1)早期口服；2)下床活动；3)拔除导尿管(8)。
经阴分娩
经阴分娩后第一天最常见的疼痛来源是涨奶、子宫收缩和会阴裂伤。非药物治疗包括冷敷、增加母乳喂养的频率。如有需要，可使用有抗炎作用的弱镇痛药。
乳头疼痛的处理首先要仔细评估婴儿的吮吸，以及机械吸奶器的合适性。尽管无水羊毛脂历来被推荐用于治疗乳头疼痛或创伤，但一项系统的回顾并没有发现任何具体局部治疗优于不进行任何处理或继续哺乳的证据(9)。值得注意的是，最近的一项随机对照试验发现，在治疗创伤和减轻疼痛方面，与应用羊毛脂相比，在额外乳房保护下进行哺乳更有效(10)。可能导致母乳喂养持续疼痛的潜在原因很多，有必要进行仔细的母婴因素评估 (11)。
子宫收缩在多胎产妇中更为常见，最常见于产后第一天的母乳喂养时。在腹部使用加热垫可以缓解这种不适。NSAID比对乙酰氨基酚更有效。阿片类用于缓解子宫收缩的数据并不确定(12，13)。
会阴疼痛可以用非药理学的外用药物、局部麻醉剂或口服镇痛药治疗。少数几项比较局部麻醉剂功效的研究没有发现有力的证据，以表明这些药物比安慰剂更能减轻疼痛或减少额外镇痛的使用(14)。冰袋或冷凝胶包可能有助于减少会阴在头24小时的水肿和麻木。只有有限的证据支持局部冷却治疗(冰袋，冷凝胶包，冷水浴，或冰浴) 用于产后会阴减轻疼痛的有效性。一项Meta分析发现，与安慰剂(15)相比，冷敷10-20分钟可改善出生后24-72小时的会阴疼痛(相对风险0.61；95%CI，0.41~0.91)。
痔疮在分娩的第二阶段会因挤压而水肿和创伤。局部应用收缩剂、类固醇或麻醉剂软膏可分别通过诱导血管收缩、减轻水肿或缓解瘙痒来改善痔疮症状。尽管广泛使用这些药物，但没有随机试验显示其有效性(16)。应避免长期使用类固醇软膏，因为这些药物会对皮肤产生萎缩作用。
大多数口服止痛药治疗产后疼痛的研究，都使用单剂量研究方法评估不同作用模式的药物，以确定其相对有效性。单剂量对乙酰氨基酚(500~1000mg)或NSAID的止痛效果优于安慰剂(17，18)。虽然证据不充分，但在出生后4小时，NSAID可能比对乙酰氨基酚更有效(相对危险度为1.54；95%CI，1.07~2.22)，但在出生后6小时无显着性差异(18)。由于NSAID镇痛和抗炎作用有客观上限，所以增加剂量并不能改善镇痛，且会增加不良反应的风险(19-21)。NSAID与胃肠道并发症有关，如消化不良、溃疡和消化道出血等。尽管最近的数据质疑NSAID与高血压之间的关系，但也可能与血压升高有关 (22，23)。
当标准剂量的NSAID抗炎药物镇痛效果不足时，采用NSAID、对乙酰氨基酚和必要时的弱阿片类药物的联合镇痛方法，可能是后续的适当方案。低剂量阿片有助于促进早期下床活动，提高产妇护理新生儿的能力，并尽量减少药物进入到母乳中。许多弱短效类阿片可与对乙酰氨基酚制成合剂。大多数阿片-对乙酰氨基酚合剂的最大剂量为每片325mg，这确保标准每日剂量(每4-6小时两片)不超过对乙酰氨基酚的最高每日剂量3-4克。使用NSAID和乙酰氨基酚，以及必要时增加的弱阿片类药物，同时按时给药所实现联合镇痛，优于对乙酰氨基酚-阿片类组合。择期分娩较即时分娩所使用阿片类药物剂量减少和持续镇痛效果更佳(24，25)
在标准剂量的NSAID和弱阿片类药物联合镇痛效果不足时，阿片类镇痛药(如静脉注射吗啡、氢吗啡酮、芬太尼)是最好的选择。只有在绝对需要时才能使用阿片类，以达到充分的镇痛效果。作为联合方案的一部分，阶梯性给药支持从阿片类降为弱阿片类，并根据个别产妇的需要定期给药。在产后早期，阿片类的副作用可能特别严重。阿片类引起的便秘可加重会阴疼痛，造成的嗜睡会影响产妇的日常生活活动，如婴儿护理和喂养(12)
剖宫产分娩
在剖宫产的情况下，采用阶梯性、联合镇痛管理方法也是合适的。神经轴类阿片提供极佳的剖宫产后镇痛，但大多数产妇因为神经轴类阿片的作用减弱需要额外的镇痛(24)。标准的口服和肠外镇痛药包括对乙酰氨基酚、NSAID、阿片类和阿片类联合对乙酰氨基酚或NSAID。在围手术期使用地塞米松：术前单剂量地塞米松可提高术后第一天的镇痛效果和减少恶心呕吐症状(24，26)。
当神经轴类阿片和非阿片类药物联合镇痛不足时，应提供肠外或口服阿片类药物以治疗急性疼痛。阿片类药物首选口服途径，因为肠外注射阿片类未必提供更好的镇痛(27)。持续疼痛或不能耐受口服药物的产妇适用于肠外阿片类药物。如果需要持续肠外阿片给药，病人自行控制的镇痛是首选的，因为镇痛效果更好和病人满意度更高(24，28)。
施行剖宫产的产妇可通过切口局麻或经腹平面阻滞麻醉获益(24、29、30)。所谓横腹平面阻滞是指使用钝尖针在腹内斜肌和横腹肌之间的平面（定位支配下腹的周围神经）上注射20-30毫升麻醉剂，也可以在超声引导下完成阻滞(31)。
加巴喷丁不推荐用于常规剖宫产后疼痛控制，因为缺乏明显改善剖宫产术后疼痛的有力证据，以及潜在的不良影响和新生儿安全状况方面的有限数据。然而，加巴喷丁可以被认为是联合镇痛方案的一部分，适用于慢性疼痛或疼痛病史，但标准治疗方案无法缓解的患者(24)。
出院带药
最近的研究表明，剖宫产后处方的阿片类药物的数量往往超过出院后实际需要或消耗的数量。配发阿片类药物的中位数为40片(分位数范围为30-40片)，中位数为20片(分位数范围为8-30片)，剩余量为15片(四分位数范围，3-26片)(32)。必须增加对非医疗用途和转为他用导致的药物成本和安全性的重视(32、33)。然而，疼痛控制不能因处方而受到负面影响，这是至关重要的。适宜的解决方法是产后出院阿片类处方可以优化疼痛控制，同时减少未使用的药量(34)。虽然定义发药量或治疗时间来达到疼痛控制和减少未使用的药片数量的平衡的想法很好，但最佳的药片数量或治疗时间尚未确定。因此，治疗应该根据病人的情况进行个体化。从业人员应意识到，标准化医嘱可能比个人需要的药量更多，并应熟悉适用的处方药监测程序。
母乳喂养方面的考虑
影响药物转移到母乳中的因素包括药物的亲脂性、药物与蛋白质结合的程度、药物的生物利用度、药物的酸度和乳汁pH值、药物的分子量、实际哺乳量以及与母乳喂养期间用药相关事宜。大多数药物通过扩散进入母乳。相对于血浆，母乳是酸性的，高碱性的药物可以在母乳中电离并被分离。相对婴儿剂量，即体重调整后的产妇每公斤体重的药物最大剂量百分比(假设产妇药物剂量是标准治疗量)，是最常用于评估哺乳期间药物安全性的指标。婴儿相对剂量大于产妇剂量的10%通常需要重视(35)。
NSAID对母乳喂养产妇的影响
不同的NSAID在相同剂量镇痛效果上无明显差异，但给药途径和药代动力学特性影响起效时间和持续时间。口服的NSAID在母乳中以较低浓度被排出。布洛芬的半衰期很短，婴儿的相对剂量从初乳的0.6%到成熟乳的0.38%，相当于儿童剂量的0.2%(36)。在母乳中浓度很低的情况下，所以布洛芬可以安全使用(37，38)，并且可能是产后疼痛首选的一线药物(37，39，40)。
注射和口服酮咯酸用于治疗产妇产后即刻的中度疼痛。产品标签表明，慎用于需要护理的产妇服用。有限的数据表明，口服后婴儿的估计剂量较低，约为0.16-0.4%(41，42)。静脉给药后婴儿的相对剂量尚不清楚，但在产后的第一天、大量泌乳(泌乳量II级)开始前可能很低。因此，基于酮咯酸作为特别是在剖宫产后联合镇痛的一个组成部分，而且在此时酮咯酸在母乳中的浓度(如果有的话)可能很少，在产后即刻使用酮咯酸用于治疗疼痛是合适的。
母乳喂养产妇的阿片类用药
阿片类对哺乳期产妇具有多种药动学性质。阿片类为亲脂性，分子量低，通常是弱碱，这些性质都有助于其转移到母乳中(43)。一些阿片类药物可转化为有明显镇痛和镇静作用的强效代谢物。例如，可待因具有活性代谢物---吗啡(44)。对于一些类阿片，多个活性和非活性代谢物的存在使药效更复杂(45)。
可待因和曲马多通过CYP2D6代谢成其活性镇痛形式(44)。已知细胞色素P 450 2D6(CYP2D6)的药物遗传差异导致阿片类代谢物浓度高于或低于预期水平(46)。编码CYP 450酶的基因具有多态性，因此，这些酶的数量和效率有相当大的个体差异(47)。这种酶的多态性导致一些个体产生“超快速代谢物”。对这些人来说，CYP2D6代谢典型剂量的阿片类药物会导致更高的血清代谢物水平，从而造成活性代谢物进入母乳的风险(43，48)。在产妇使用可待因时，有几例母乳喂养婴儿出现过度镇静或呼吸困难的病例报告，还有一例婴儿死亡的报告(48，49)。
编码CYP 450酶家族的基因多态性在种族和民族之间有不同的分布。CYP2D6超快速代谢产物的群体频率在中国为0.5%，在埃塞俄比亚高达29%(Fig.1)(47，50)。在美国，超快代谢物的流行率各不相同，但平均约为4%至5%(46、47、50)。有趣的是，美国大约6%的人反而代谢不良，因此导致可待因镇痛不足。鉴于代谢速率的个体差异，经验性剂量可待因与产生过度镇静或疼痛缓解不足有关。
2017年4月20日，FDA发布了“药品安全通讯”，宣布对所有含有可待因和曲马多的处方药进行标签修订。标签的变化之一是加强此方面警告，即在使用含有可待因或曲马多的药物时不建议母乳喂养，因为阿片类药物过量可能对婴儿产生严重的不良影响(49)。FDA没有发现任何关于母乳喂养婴儿在产妇使用曲马多后的毒性报告。然而，曲马多同样被纳入，因为它具有类似可待因的药理学特性，包括通过CYP2D6途径进行代谢以产生镇痛作用。
尽管FDA指南中没有提到，但氧考酮和氢考酮也被CYP2D6部分代谢成更强的阿片类代谢产物—缩甲醛和氢莫酮。服用羟考酮后，超快代谢物可能会有更明显的镇痛作用(51)。氢考酮对氢氧化物的代谢也因CYP2D6活性不同而变化(52)。由于该药物不被CYP2D6代谢，因此该药物在母乳喂养中的作用不受母亲或婴儿CYP2D6基因型的影响(53)。
与所有阿片类一样，吗啡静脉注射或口服，而不是神经轴给药，在母乳中出现的剂量更多。一旦进入母乳，最好用非阿片类镇痛药，并将产妇的吗啡摄入量限制在低剂量的情况下。如果婴儿正在接受妇产妇的母乳(54)，须对婴儿进行密切监测(54)。
鉴于阿片类药物代谢的个体差异，以及可待因的超高速代谢对产妇和新生儿产生不良影响的风险，对服用阿片类药物的产妇而言，监测婴儿的过度镇静和其他不良影响至关重要(55)。多伦多儿童医院的高危母儿项目发布了使用含有可待因的药物时，监测哺乳期产妇和婴儿是否患有中枢神经系统抑制的指南 (Box1)。在使用这些指南对238名哺乳产妇进行的一项研究中，2.1%的婴儿报告了新生儿镇静，且与基因型差异无关(55)。这些结果表明，这些安全指南降低了产妇使用阿片类药物后新生儿镇静的风险。
Box1母乳喂养期间安全使用含有可待因药物指南 |
在大多数情况下，母亲和婴儿之间的中枢神经系统抑郁的发生是一致的。如果母亲患有中枢神经系统抑制的症状(如嗜睡、恶心)，医生应检查婴儿是否伴有中枢神经系统抑制的迹象。 |
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Reprinted from Madadi P, Moretti M, Djokanovic N, Bozzo P, Nulman I, Ito S, et al. Guidelines for maternal codeine use during breastfeeding. Can Fam Physician 2009;55:1077–8. |
尽管FDA建议强调，对所有患者进行阿片类药物作用和副作用的提前指导是非常必要的，但妇产科医生和其他产科护理人员应确保本指南的应用不会干扰产后期间的疼痛控制或母乳喂养。美国妇产科医师学会建议妇产科医生和其他产科护理提供者采取以下两种策略，以便在需要阿片类镇痛的情况下，能够充分控制疼痛和继续母乳喂养：
①如果含有可待因的药物作为产后疼痛管理的选择，则应与其他家庭成员一起，进行药物利弊的宣教，以及有关新生儿中毒征象的教育。
②无论选择何种药物，需建议服用阿片类镇痛药的产妇了解产妇和母乳喂养的新生儿患中枢神经系统抑制的风险。阿片类处方的使用时间应限制在治疗急性疼痛的最短合理疗程内。
鼓励使用区域麻醉技术、NSAID和对乙酰氨基酚的其他方案可以帮助尽量减少风险，同时为哺乳产妇提供充分的疼痛控制(24)。
特别指出
疼痛耐受性有很大的个体差异。阿片类药物滥用、患有慢性疼痛以及正在使用可能增加镇静作用的其他药物或物质的产妇，在处理产后疼痛方面需要给予额外的帮助。
阿片类药物滥用
阿片类药物滥用的产妇在产后疼痛管理方面需要更多的帮助和规划，ACOG委员会第711号意见对此作了更详细的论述。使用有效的筛选工具（如问卷，包括4Ps、NIDA快速筛查和CRAFFT)对用药情况进行筛查，应成为全面产科护理的一部分，并应在第一次产前检查时与孕妇合作进行。阿片类药物滥用的产妇应在孕期和产后期间继续其阿片类激动剂药物治疗。读者请参阅ACOG委员会第711(56)号意见，以了解阿片类激动剂对阿片类药物滥用产妇的药物治疗情况。
产后期是相对脆弱的时期，与怀孕期间相比，阿片类药物滥用的产妇在产后期间复发的频率要高得多(57)。复发的诱因可能包括丧失保险和获得治疗的机会、照顾新生儿、失眠和丧失儿童监护权的威胁。产后抑郁症的筛查应是常规进行，如果有病史或考虑存在高危因素，应考虑对其他心理健康状况进行评估(58，59)。人们越来越多地发现，药物使用和过量使用是导致怀孕相关死亡的主要因素(60，61)。阿片类药物滥用的产妇应接受适当的个体教育、家庭教育，或两者兼而有之，以了解阿片类药物过量的风险以及在过量情况下纳洛酮急救(62)
患有慢性疼痛产妇
患有慢性疼痛的产妇，特别是那些使用类阿片进行疼痛管理的产妇，也是一个独特的群体，在产后期间需要认真考虑。虽然超出了本文件的范围，但慢性疼痛的管理需要通过适当的专家咨询进行。读者请参阅疾病控制和预防中心的“慢性疼痛类阿片处方指南”-美国，2016年(63)和美国国家科学院疼痛管理和阿片类流行病：平衡社会和个人利益以及处方类阿片使用的风险(64)。
结论
疼痛和疲劳是产妇在产后早期最常见的问题。疼痛会影响产妇照顾自己和婴儿的能力。药物治疗和非药物治疗是产后护理的重要组成部分。阶梯性、强调非阿片类药物的联合镇痛方法是安全有效的，适用于经阴分娩和剖宫产。阿片类药物是作为一线镇痛治疗效果不良的辅助用药。出院带药阿片类适宜的处方是在减少未使用阿片数量的同时优化疼痛控制。
参考文献：略
本文來源：http://mp.weixin.qq.com/s?src=11×tamp=1530445412&ver=972&signature=z4Yniqx5mvogfU0n1q3A0bULOQLIAlNPFzRe3SzDPaTFI56HUhSeZEJaUCaGidQ30PdHyqcRShwdUj2zpQgB*TB0hAJAS9106NBFl0qb1japTukd6*V*TEaAndyp3ubj&new=1
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